証明願（保険医療機関指定申請用） 医療法に係る許可申請書・届出書 | いわき市役所

証　明　願

証明を受 ける施設

名　称

所在地 いわき市

証明を受けよ うとする理由

　上記施設について、別紙「証明書」の内容を証明願います。

　平成　　年　　月　　日

願出者

住所 氏名

いわき市保健所長　様

印

証　明　書

施 設 の 名 称

所 在 地

経 営 主 体 診 療 科 目 診 療 日 時

休 診 日 台帳に該当する項目はありません

開 設 者

氏 名 生年月日

本 籍 　台帳に該当する項目はありません 住 所

管 理 者

氏 名 生年月日

本 籍 　台帳に該当する項目はありません 住 所

開 設 許 可 年 月 日 平成　　年　　月　　日　いわき市指令第　　号 開 設 年 月 日 平成　　年　　月　　日 医 師 数 　　　人 開 設 届 出 年 月 日 平成　　年　　月　　日 許可病床 　　　床 上記のとおり台帳に記載されていることを証明する。

　　　平成　　年　　月　　日

　　　　　　いわき市保健所長